стоматологическая клиника
ПН-СБ 9.00-19.00

------- Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. -------

Добровольное информированное согласие на проведение профессиональной гигиены полости рта.

 Пациент (Ф.И.О.)______________________________________________________________________________

Диагноз при обращении (стоматологический)_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Лечащий врач______________________________________________________________________________

Предлагаемы план лечения_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Я информирован о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах лечения.

 

 Этот документ содержит также необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемой процедурой и мог (могла) либо отказаться от нее, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.

 

 Врач/гигиенист выявил и указал на необходимость проведения профессиональной гигиены полости рта. Последствиями отказа от данной процедуры могут быть: прогрессирование заболеваний (кариес, пародонтит) и связанная с этим потеря зубов.

 

 Я информирован(а), что для сохранения здоровья моих зубов и десен необходимо проводить профессиональную гигиену полости рта: у пациентов, не имеющих заболеваний тканей пародонта 1 раз в 6 месяцев и 1 раз в 3 месяца (в среднем) для пациентов с пародонтитом.

 

 Кратность визитов подбирается врачом индивидуально для каждого пациента и зависит от имеющейся патологии, ее тяжести и от общего состояния организма.

 

 Я понимаю, что при несоблюдении мною рекомендаций гигиениста в домашних условиях и/или несоблюдении интервалов контрольных визитов - уменьшаются или аннулируются гарантийные сроки и сроки службы реставраций.

 При необходимости гигиенист может поставить мне анестезию.

 Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и после нее.

 Я проинформировал(а) гигиениста обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и настоящем времени.

 

 Мне осуществлен подбор средств индивидуальной гигиены. Я также имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы.

 

 Мне объяснили, что после процедуры гигиены полости рта может повыситься чувствительность зубов к химическим и термическим раздражителям. У некоторых пациентов (индивидуальная особенность, особенность питания, наличие вредных привычек) после проведения профессиональной гигиены полости рта при недостаточной гигиене ротовой полости возможно образование зубного налета и зубного камня в более короткие (по сравнению со среднестатистическими) сроки.

 

 ООО «ИМПЛАМЕД», ул.Вокзальная д. 8             Дата___________________

 

Пациент______________________________________________________/__________________/

 

Врач________________________________________________________/___________________/


Добровольное информированное согласие пациента на местную анестезию.

Пациент (Ф.И.О.)______________________________________________________________________________

Диагноз при обращении (стоматологический)_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Лечащий врач______________________________________________________________________________

Предлагаемы план лечения_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

1. Я, _____________________________________________________________________, информирован о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах лечения.

Диагноз:______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Местная инъекционная анестезия имеет своей целью обезболить медицинские манипуляции. Местная инъекционная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) для введения анестезирующего вещества с целью обеспечения эффекта обезболивания. Длительность эффекта может варьировать от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма.

 Последствиями отказа от данной операции могут быть: невозможность выполнения медицинской манипуляции, прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма. Инъекционная анестезия приводит к временной потере болевой, тактильной и температурной чувствительности в области обезболивания, а также временному ощущению припухлости  этой области.

 Мне разъяснено, что применение местной анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, обмороку, коллапсу, шоку, травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися потерей чувствительности, невритами, невралгиями и постинъекционными гематомами.

 Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске инъекционной анестезии, включая вероятность осложнений.

 Основные осложнения инъекционной анестезии обусловлены, в первую очередь, введением в ткани организма специального раствора и реакцией организма на него (учащение сердцебиения, повышение артериального давления, аллергический шок, обморок, коллапс). Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, тризм (ограниченное открывание рта), которые могут сохраняться в течение нескольких дней или дольше.

 Обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.

 При этом я информирован(а), что в ряде конкретных случаях вид медицинские вмешательства без анестезии невозможны. Альтернативой является отказ от лечения.

 Современные анестетики, применяемые с использованием одноразовых игл и карпул, обычно не дают осложнений. Однако при наличии опасений рекомендуется провести предварительные пробы на совместимость.

 Я подтверждаю, что в Анкете анамнеза назвал(а) все известные имеющиеся у меня болезни, недуги и состояния. Я подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья.

 При проведении местной инъекционной анестезии результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.

 

 Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.

 Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

 Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.

 Я подтверждаю согласие на проведение мне местной инъекционной анестезии.

 

ООО «ИМПЛАМЕД», ул.Вокзальная д. 8             Дата___________________

 

Пациент______________________________________________________/__________________/

 

Врач________________________________________________________/___________________/


Добровольное информированное согласие пациента на зубную имплантацию

Пациент (Ф.И.О.)______________________________________________________________________________

Диагноз при обращении (стоматологический)_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Лечащий врач______________________________________________________________________________

Предлагаемы план лечения_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________, информирован о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах лечения.

Мне известно, что медицинская деятельность отнесена к категории опасных, что может быть связано как с состоянием организма пациента, так и с лекарственными препаратами, индивидуальная непереносимость которых не регламентирована какими-либо документами.

Мне известно, что мой лечащий врач работает по технологиям, утверждённым  МЗРФ, и гарантирует чёткое выполнение этих технологий.

Мне разъяснены иные методы лечения моего заболевания, а именно протезирование.

Мне разъяснено, что перед проведением имплантации и протезирования я обязан пройти гигиеническую подготовку и санацию полости рта, рентгеновское обследование. Я обязан пройти клиническое обследование и выполнять все необходимые дополнительные обследования, которые могут потребоваться в процессе лечения.

Мне известно, что при операции имплантации возможны аллергические реакции на медикаментозные препараты, используемые при проведении анестезии, возможны воспалительные процессы в десне и кости, повреждение зубов, пенетрация верхнечелюстной пазухи, онемение кожи губ и подбородка не связанные с нарушением технологии имплантации.

Для устранения этих нежелательных проявлений потребуется дополнительное лечение, которое я согласен оплатить по прейскуранту лечебного учреждения.

Я осведомлен, что в процессе оперативного вмешательства, может возникнуть необходимость изменения или отклонения от планируемого оказания медицинской помощи, что диктуется возникшей клинической необходимостью.

Я согласен оплатить медицинские услуги в полном объеме.

Мне разъяснено, что окончательный план протезирования будет определен, и я с ним ознакомлен после успешного имплантирования и приживления имплантанта.

Мне объяснено, что имплантант может отторгаться, что связано с особенностями моего организма. Эти особенности нельзя предусмотреть заранее, и они не связаны с проводимым лечением.

В этом случае мне будет произведена повторная имплантация бесплатно.

О поведении непосредственно перед операцией и после операции я предупрежден (в день операции необходимо ограничение в управлении транспортом, после операции необходима щадящая мягкая диета, питание должно быть полноценным и рациональным, после имплантации необходимы регулярные явки на контрольные осмотры, тщательная гигиена полости рта, выполнение всех назначений лечащего врача, информация лечащего врача обо всех изменениях, которые могут произойти в послеоперационном периоде).

Выбор анестезиологического пособия я доверяю своему лечащему врачу, информирующему меня о последствиях и нежелательных результатах анестезии и привлеченных по его выбору специалистам.

Я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесенных заболеваниях и имевших место осложнениях заполнена мною лично.

Оплата за лечение может быть мною проведена за наличный .

Мне известно, что договор, заключенный мною с лечебным учреждением до начала имплантации может быть мной расторгнут в одностороннем порядке за 24 часа до начала проводимого оперативного вмешательства.

 

ООО «ИМПЛАМЕД», ул.Вокзальная д. 8             Дата___________________

 

Пациент______________________________________________________/__________________/

 

Врач________________________________________________________/___________________/


Информированное добровольное согласие на лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов

  Пациент (Ф.И.О.)______________________________________________________________________________

Диагноз при обращении (стоматологический)_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Лечащий врач______________________________________________________________________________

Предлагаемы план лечения_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________, информирован о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах лечения.

 

Лечащим врачом мне разъяснено, что кариес - это патологический процесс, развивающийся после прорезывания зубов и проявляющийся деминерализацией и размягчением твердых тканей зубов (эмали и дентина) с последующим образованием полости, а так же мне даны разъяснения о конкретной разновидности диагностированного у меня заболевания.

Я предупрежден(а) о том, что в случае отсутствия адекватного лечения возможно возникновение осложнения в виде новых заболеваний - пульпита и периодонтита. Врачом мне было разъяснено и понятно, что с учетом диагноза моего заболевания лечение кариеса будет включать в себя следующие этапы:

 Анестезия, наложение коффердама (изоляция зуба от полости рта латексной завесой), очищение от некротизированного дентина и эмали с помощью сверления или обработка полости лазером, формирование стенок и дна для оптимального наложения пломбы, обработка антисептиками,

 наложение лечебной или  изолирующей прокладки, наложение пломбы

 пришлифовка пломбы к остальным зубам (по прикусу), чтобы она не мешалась при жевании,

 воссоздание вида здорового зуба, соблюдая все анатомические тонкости.

 

Я предупрежден, что поражение зуба, которое кажется небольшим на поверхности эмали зуба, может оказаться значительным внутри. Это повлечет за собой большую площадь обработки зуба и, возможно, ненамеренное вскрытие полости зуба. В этом случае необходимо будет провести эндодонтическое лечение зуба. (депульпирование), что приведет к увеличению стоимости лечения.

 

Альтернативными методами лечения является:

 Изготовление вкладки или накладки; установление коронки; удаление зуба или отсутствие лечения вообще.

Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях проведенного медицинского вмешательства:

 

 рецидивирующий, или вторичный, кариес (формирование кариозной полости рядом с пломбой); воспаление пульпы, выпадение пломбы, несоответствие пломбы цвету эмали.

 

 Я предупрежден(а) о невозможности предоставления гарантии, что этот зуб не будет повреждаться вторичным кариесом в будущем, даже при успешном завершении лечения.

 

 Мне разъяснено, что симптомами большинства из перечисленных выше осложнений являются болевые ощущения в области пролеченного зуба и что при их появлении мне необходимо обратиться в клинику ООО «ИМПЛАМЕД» для дополнительного обследования и консультации с врачами-специалистами в целях исключения описанных выше осложнений и проведения при необходимости повторного лечения.

 

 Я имел возможность задать доктору все интересующие меня вопросы и получил удовлетворяющие меня ответы на них и на основании вышеизложенного, я добровольно и осознанно принимаю решение и даю добровольное информированное согласие на проведение в ООО «ИМПЛАМЕД» назначенного лечения.

Срок гарантии пломбы ___________________________ при условии прохождения обязательных бесплатных контрольных осмотров __________________________________и при необходимости проведения комплекса профессиональной гигиены полости рта __________________________________________________________.

 

 

 ООО «ИМПЛАМЕД», ул.Вокзальная д. 8             Дата___________________

 

Пациент______________________________________________________/__________________/

 

Врач________________________________________________________/___________________/


Добровольное информированное согласие пациента на отбеливание зубов

Пациент (Ф.И.О.)_________________________________________________________________________

Диагноз при обращении (стоматологический)________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Лечащий врач____________________________________________________________________________

Предлагаемы план лечения_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

 

1. Я (ФИО) ________________________________________________________________

соглашаюсь с тем, что отбеливание зубов будет проводить врач-стоматолог

(ФИО врача) ____________________________________________________________

В исключительных случаях (например, болезнь врача) клиника вправе произвести замену врача, предварительно уведомив меня об этом и получив мое согласие.

 

2. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна следующая информация о процедуре отбеливания зубов:

2.1. Активным компонентом препаратов для отбеливания зубов в клинике является перекись водорода.

2.2. В зависимости от причины и типа дисколорита, состояния зубов пациента, врач назначает индивидуальную схему и метод отбеливания зубов.

2.3. Эффект отбеливания зубов невозможно определить точно заранее в силу медицинской специфики данной процедуры. Но, как правило, данная процедура усиливает блеск, яркость и улучшает внешний вид зубов.

2.4. Абсолютными противопоказаниями для проведения клинического отбеливания зубов являются: возраст до 18 лет, беременность, кормление грудью, аллергические реакции на перекись водорода. В данных ситуациях врач может порекомендовать альтернативные виды устранения дисколорита, такие как домашнее отбеливание, реминерализующая терапия или специальные средства гигиены с отбеливающим эффектом.

2.5. Перед проведением процедуры отбеливания необходимо провести профессиональную гигиеническую чистку зубов (как правило, за сутки до проведения отбеливания зубов), закрыть временным материалом кариозные полости и открытые каналы зубов. При внутрикоронковом отбеливании зуба необходимо перепломбировать его корневые каналы.

2.6. При проведении отбеливания зубов возможно появление чувствительности зубов, жжения и воспаление десневого края. Эти явления носят временный характер.

2.7. При соблюдении рекомендаций врача, в процессе отбеливания не наносится необратимого повреждения тканей зубов, т.к. используемые отбеливающие системы и аппараты прошли серьезные лабораторные и клинические испытания и имеют необходимые сертификаты и регистрационные документы.

2.8. В случае, когда у пациента появляются интенсивные, непроходящие жалобы со стороны зубов или дёсен в процессе отбеливания зубов, врач прекращает процедуру отбеливания. В случае незавершенности процедуры (выполнении только одного сеанса из традиционных трех), плата за процедуру с пациента не взымается.

2.9. Окончательный цвет зубов определяется через двое суток (в сложных случаях – в срок до двух недель) после завершения процедуры отбеливания.

2.10. Наличие реставраций (пломбы, коронки, виниры) на зубах, входящих в область отбеливания является противопоказанием к проведению процедуры, так как материалы, из которых сделаны реставрации зубов, не изменят цвет под действием отбеливающих зубы материалов, в связи с чем, может быть рекомендована их замена после окончания процедуры отбеливания зубов. В таком случае процедура может быть выполнена только в случае намерения пациента заменить имеющиеся реставрации под цвет зубов, полученный после отбеливания.

2.11. Все продукты питания, напитки, лекарственные препараты, содержащие интенсивные красители, курение, могут вызвать быстрый возврат цвета после проведенного отбеливания зубов. В срок до 14 дней после проведенного отбеливания зубов, необходимо полностью исключить из пищевого рациона пигментосодержащие продукты, указанные в памятке пациенту после отбеливания зубов.

2.12. Длительность сохранения эффекта отбеливания зубов зависит от индивидуальных особенностей, в дальнейшем возможно проведение повторных курсов отбеливания.

2.13. Для поддержания эффекта отбеливания зубов необходимо ограничивать курение, употребление интенсивных пищевых красителей, по рекомендации врача проводить повторные курсы домашнего отбеливания (один раз в 3-6 месяцев или реже по необходимости), пользоваться специальными отбеливающими зубными пастами и проходить регулярные курсы профессиональной гигиены (в среднем каждые 6 месяцев).

2.14. В случае, если произошло заглатывание отбеливающего геля, возможно появление легких диспептических явлений.

 

3. Мне сообщена и понятна информация о гарантиях, о невозможности предсказания точного результата процедуры отбеливания и невозможности определения гарантийных сроков и сроков службы в отношении достигнутого результата по причине медицинской специфики процедуры отбеливания, природного (естественного) цвета зубов, клинических особенностей, привычек и образа жизни пациента.

 

4. Мне перечислены и со мной согласованы технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе отбеливания; сроки проведения процедуры; стоимость отбеливания и объема работ в целом. Врач предупредит меня в случае повышения стоимости в процессе проведения лечения и обоснует это.

 

5. Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных мероприятий после проведенной процедуры, рекомендованных врачом.

 

6. Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться обследования (нужное дописать, ненужное вычеркнуть):

 

7. Я даю согласие на фотографирование моих зубов с целью документации внешнего вида зубов до и после процедуры, понимая, что эти фотографии останутся собственностью клиники. Мне разъяснено, что при любом последующем использовании клиникой или проводившим процедуру отбеливания зубов врачом данных фотографий, мое имя не будет упомянуто и регламент закона о сохранении медицинской информации о пациенте в данном случае нарушен не будет.

 

Мною были заданы врачу-стоматологу все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы, разъяснения.

Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Своей подписью я заверяю, что прочел и полностью понял (а) все слова и выражения, касающиеся предложенной мне процедуры отбеливания зубов, а также все данные мне объяснения.

Я согласен (а) оплатить медицинские услуги в полном объеме.

Я принимаю решение приступить к отбеливанию зубов на предложенных условиях.

 

ООО «ИМПЛАМЕД», ул.Вокзальная д. 8             Дата___________________

 

Пациент______________________________________________________/__________________/

 

Врач________________________________________________________/___________________/


Добровольное информированное согласие пациента на протезирование.

Пациент (Ф.И.О.)______________________________________________________________________________

Диагноз при обращении (стоматологический)_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Лечащий врач______________________________________________________________________________

Предлагаемы план лечения_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

1. Я, _____________________________________________________________________, информирован о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах леченияМне известно, что медицинская деятельность отнесена к категории опасных, что может быть связано как с состоянием организма пациента, так и с лекарственными препаратами, индивидуальная переносимость которых не регламентирована какими-либо документами.

Мне известно, что мой лечащий врач работает по технологиям, утвержденным Министерством Здравоохранения РФ, и гарантирует четкое выполнение этих технологий.

Мне разъяснено, что перед проведением протезирования, я обязан пройти гигиеническую подготовку и санацию полости рта, рентгеновское обследование. Я обязан пройти клиническое обследование и выполнить все необходимые дополнительные обследования, которые могут потребоваться в процессе лечения.

Врач обосновал необходимость проведения ортопедического лечения. Я ознакомлен (-а) с наиболее рациональным планом протезирования и проведения подготовительных мероприятий.

Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые в моем случае будут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного аппарата).

Зубочелюстная система в течение жизни человека подвергается иволютивному развитию (как при наличии протеза, так и без него, но в последнем случае гораздо быстрее), которое проявляется в рецессии (убыли) десны, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твердой ткани зубов. Поэтому через какое-то время, которое зависит от скорости протекания иволютивных процессов, и которые у каждого человека строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции или переделки протеза.

Врач понятно объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, а также соблюдать сроки, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки протеза. Я осознаю и согласен с тем, что изготовленные зубные протезы не могут точно повторять анатомическую форму и положение в зубном ряду удаленных ранее зубов, т.к. произошедшие анатомические изменения в альвеолярном отростке не позволяют достичь желаемого результата. Я признаю, что это не следует рассматривать как вред, а врач оказал медицинскую услугу, как меру реализованной возможности в данных обстоятельствах.

Я понимаю, что привыкание к зубным протезам происходит постепенно. После протезирования наступает период адаптации, который длится от одной недели до полугода в зависимости от конструкции протеза. Протезом нужно пользоваться аккуратно и бережно.

Я понимаю необходимость соблюдения тщательной гигиены полости рта, регулярных контрольных осмотров у врача и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, установленному для меня) и выполнять все рекомендации по гигиеническому уходу за зубами и протезами.

Я осведомлен (-а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал (-а) врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

Я полагаю, что в моих интересах начать предложенное мне протезирование. Мне были объяснены все возможные исходы протезирования, а также альтернативные варианты. Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы.

Я ознакомлен и получил доступную информацию, касающуюся особенностей данной медицинской услуги и условий ее получения.

Я внимательно ознакомился (-ась) с данным Дополнением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Я информирован (-а) о том, что при невостребованности пациентом ортопедической конструкции сроком свыше 3 месяцев Клиника не несет ответственности за качество протеза (соответствие его протезному ложу через данный промежуток времени) и их сохранность. Данный протез будет переделываться за счет средств пациента.

Претензий к конструкции, ее форме и цвету (коронки, виниры, вкладки, накладки, мосты, съемные протезы и др.) не имею. Разрешаю постоянную фиксацию.

Срок гарантии протеза ___________________________ при условии прохождения обязательных бесплатных контрольных осмотров __________________________________и при необходимости проведения комплекса профессиональной гигиены полости рта __________________________________________________________.

ООО «ИМПЛАМЕД», ул.Вокзальная д. 8             Дата___________________

 

Пациент______________________________________________________/__________________/

 

Врач________________________________________________________/___________________/


Добровольное информированное согласие пациента на удаление зуба.

Пациент (Ф.И.О.)______________________________________________________________________________

Диагноз при обращении (стоматологический)_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Лечащий врач______________________________________________________________________________

Предлагаемы план лечения_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

1. Я, _____________________________________________________________________, информирован о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах лечения.

2. Методы диагностики, применяемые для верификации и уточнения данного заболевания: осмотр, перкуссия, рентгенологическое исследование.

3. Методы лечения: удаление зуба, корней. Альтернативным вариантом является отсутствие лечения.

4. Перспективы и результаты медицинского вмешательства при имеющемся заболевании зависят при качественно оказанной помощи от своевременности удаления, полноты удаления тканей зуба, размера травмы окружающих удаляемый зуб мягких и твердых тканей, общего состояния организма, Индивидуальных анатомо-физиологических особенностей, выполнения рекомендаций врача и памяти для пациента, посещения врача для контрольного осмотра.

5. Возможные осложнения, время их развития и исчезновения, методы и результаты их коррекции: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений – альвеолита, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма, перелом зуба, соскальзывание наложенных щипцов с зуба, попадание осколка корня зуба в гайморову пазуху, перфорация гайморовой пазухи, откол части кортикальной пластинки альвеолярного ложа зуба, травматический отек, аллергические реакции на раствор анестетика, травма и/или удаление зачатка постоянного зуба. Время возникновения осложнений от немедленного до 1 месяца. Коррекция осложнений может потребовать дополнительного лечения.

6. Методы реабилитации после проведения лечения, способствующие скорейшему выздоровлению: выполнение рекомендаций врача, памятки для пациента после удаления зуба, посещение пациентом врача для контрольных осмотров.

7. Методы первичной и вторичной профилактики осложнений: проинформировать врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время, выполнять все предписания и рекомендации врача.

8. Пациент предупрежден о том, что последствиями отказа от данного хирургического вмешательства могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма.

9. Пациент проинформирован о том, что после удаления зуба потребуется лечение адентии.

10. Исполнитель гарантирует, что при проведении дополнительных диагностических, лечебных или профилактических мероприятий, которые могут быть потенциально опасными для жизни и здоровья Заказчика, в обязательном порядке информирует об этом Заказчика и приведет сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции (при угрозе альвеолита, появлении болевых ощущений, а также обострении системных заболеваний организма, перелома зуба, соскальзывания наложенных щипцов с зуба, попадания осколка корня зуба в гайморову пазуху, перфорации гайморовой пазухи, откола части кортикальной пластинки альвеолярного ложа зуба, травматического отека, аллергической реакции на раствор анестетика, травмы и/или удаления зачатка постоянного зуба).

11. Особенности питания, режима, приема медикаментов, особенности проводимых методов диагностики и лечения: точное соблюдение рекомендаций врача, памятки для пациентов после удаления зуба.

Мне известно, что медицинские услуги относятся к категории опасных для здоровья, также возможны аллергические реакции и связанные с ними осложнения. В случае необходимости я доверяю врачу расширить объем оказываемых услуг до необходимого для надлежащего оказания медицинских услуг или предотвращения вреда состоянию моего здоровья.

Лист информированного согласия мною прочитан, осознан и понят, достаточен для принятия решения о согласии на получение медицинских услуг.

Приложение: Памятка для пациента после удаления зуба получена.

ООО «ИМПЛАМЕД», ул.Вокзальная д. 8             Дата___________________

 

Пациент______________________________________________________/__________________/

 

Врач________________________________________________________/___________________/


Добровольное информированное согласие пациента на эндодонтическое лечение зуба.

Пациент (Ф.И.О.)______________________________________________________________________________

Диагноз при обращении (стоматологический)_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Лечащий врач______________________________________________________________________________

Предлагаемы план лечения_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________, информирован о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах лечения.

 Эндодонтическое лечение имеет своей целью раскрытие полостей корневой системы, их механическую и медикаментозную обработку для дезинфекции, а также постоянное пломбирование корневых каналов для обеспечения стабильного долговечного результата.

 Положительный результат эндодонтического лечения в виде исчезновения воспаления в области верхушки корня проявляется в период от 3-х до 12-ти месяцев.

 Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания; развитие инфекционных осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты; потеря зуба, а также системные проявления заболевания.

 Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отсутствие лечения как такового.

 Хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех.

 Врач понятно объяснил мне метод лечения и все возможные осложнения, предложенного лечения и последствия, которые могут возникнуть при отсутствии предложенного лечения, а именно:

 - ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней, по поводу чего врач может назначить лекарственные препараты, если сочтет это нужным;

 - во время лечения корневых каналов, особенно искривленных, возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо инструмент может перфорировать стенку корня. Хотя это происходит редко, тем не менее, такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба или вы-звать необходимость применения других манипуляций;

 - если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой, либо являющегося опорой несъемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба и его изоляции коффердамом может произойти повреждение ортопедической конструкции, ли-бо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом также воз-можно ее необратимое повреждение). Также, при попытке снять ортопедическую конструкцию может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению;

 - даже при успешном завершении эндодонтической терапии нельзя дать гарантии, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем.

 При перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения снижается, что связано:

 - с невозможностью удалить старую корневую пломбу, либо металлический штифт из корневого кана-ла;

 - с плохой проходимостью корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных ос-ложнений (перфораций, поломки инструментов).

 Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии;

 Врач также объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения.

 Я понимаю, что после лечения корневых каналов мой зуб будет более хрупким и, по усмотрению врача, его нужно будет защитить от перелома путем установления коронки (вкладки).

 При лечении каналов результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдени-ем соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.

 Я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь приходить на контрольные осмотры в назначенное время, согласованное с врачом и записанное в медицинской карте.

 Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.

 Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридиче-ским документом и влечет для меня правовые последствия.

 Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.

 Я подтверждаю согласие на проведение мне эндодонтического лечения.

 

 ООО «ИМПЛАМЕД», ул.Вокзальная д. 8             Дата___________________

 

Пациент______________________________________________________/__________________/

 

Врач________________________________________________________/___________________/


Яндекс.Метрика