стоматологическая клиника
ПН-СБ 9.00-19.00

------- Отказ от видов медицинских вмешательств -------

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов
медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное
согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-
санитарной помощи
Я, _________________________________________________________________ (Ф.И.О.
гражданина)
_____________________________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
_____________________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в
______________________________________(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное
добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной
медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года N 390н (зарегистрирован
Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года N 24082) (далее - виды
медицинских вмешательств):
______________________________________(наименование вида медицинского вмешательства)
Медицинским работником ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных
видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания
(состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или
нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ,
я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды)
медицинского вмешательства.
________________(подпись)
________________ (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
________________ (подпись)
________________ (Ф И.О. медицинского работника)
________________ (дата оформления)

Яндекс.Метрика