стоматологическая клиника
ПН-СБ 9.00-19.00

------- Заявление о согласии на обработку персональных данных -------

 

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О
персональных данных»
Я, ________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающая (ий) по адресу _________________________________________
__________________________________________________________________
паспорт _______________________ выдан ___________________________
__________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
подтверждаю свое согласие ООО «
Импламед» на обработку моих
персональных данных в целях получения стоматологических услуг.

К персональным данным на обработку которых дается мое согласие, относятся:
- фамилия, имя, отчество;
- паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан);
- дата и место рождения;
- адрес по месту регистрации и по месту проживания;
- наименование моего работодателя;
- занимаемые мною должности по месту работы;
- социальное и имущественное положение;
- состояние здоровья;
- данные документов об образовании, квалификации или наличии специальных
знаний;
- сведения, содержащие информацию о номере домашнего телефона, мобильного
телефона, личной электронной почте.

ООО «Импламед» вправе обрабатывать мои персональные данные как
с использованием средств автоматизации так и без использования таких средств.

Я подтверждаю, что мне известно о праве отозвать свое согласие посредством
составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен
мной в адрес ООО «
Импламед». В случае моего отзыва согласия на обработку
персональных данных ООО «
Импламед» вправе продолжить обработку
персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-
11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от
27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных».

Настоящее согласие дано мной _______________________________________
(дата)

Согласие действует _________________________________________________
(срок действия)

«__» __________ 20__ г. ____________ (_______________)
(расшифровка подписи) (подпись)

Яндекс.Метрика